狗狗的疼痛知多少?

張恩華 獸醫師

       退化性關節疾病是貓狗慢性疼痛排名的第一大主因，由於慢性損傷或是先天關節的異常發育，使關節長期承受壓力而導致慢性疼痛。儘管在某些情況下手術可能會有所幫助，但大多時候關節的退化其實是無法逆轉的，因此治療的重點主要在於延緩關節損耗的速度。市面上有許多關節保健產品可供使用，一般在臨床上通常會選擇同時併用多種模式給予有效的關節炎疼痛控制，比起單一療法能產生更好的效果。
　　疼痛的程度可以從非常輕微到非常嚴重，疼痛的持續時間也可以從數小時至數天。臨床上通常會使用一些客觀測量的數據，包含心跳速率、血壓等數值來判斷犬隻的急性疼痛程度，但是這些數值皆會受到環境壓力、緊張和麻醉藥代謝作用等等的影響。因此，對狗的疼痛評估主要仍是藉由行為觀察，以及各種理學、影像學、血液學檢查，抽絲剝繭找到真正的
病因。獸醫師有幾套標準的評分系統可以作為參考將疼痛的表現數據化，常見的量表分別是Colorado Pain Scale （科羅拉多疼痛評量）、Composite Measure Pain Scale （綜合測量疼痛量表，貓用）、和Glasgow Pain Score（格拉斯哥疼痛評分）。

       以科羅拉多疼痛評量為例，此表將疼痛指標分數從0 到4 一共分為5 級，0 為最輕微，4為最嚴重。飼主可在日常生活中直接觀察後給予評分，以幫助獸醫師了解寵物疼痛程度，評估疼痛控制是否適當。

        針對關節炎疼痛的藥物可分為兩類：立刻見效型（NSAIDs 和類固醇）和緩慢見效型。
隨著關節炎疼痛程度的發展，在數小時內而不是數週內起作用的產品變得相對重要，這就是NSAIDs 發揮功能的地方。NSAIDs 也是下文說明的主要藥物類別。

NSAIDs 如何發揮作用
　　美國FDA 已經批准了幾種可以用於狗的NSAIDs 藥物，以控制與骨關節炎有關的疼痛和炎症，並控制軟組織和骨科手術後的疼痛和炎症。目前經美國FDA 許可用於狗的NSAIDs有Carprofen、Meloxicam、Etodolac、Cox-Selective NSAIDs （Coxib 類）、Deracoxib、Firocoxib。相對的，FDA 僅批准了兩種用於貓的NSAIDs：Meloxicam 和Robenacoxib。
　　當細胞受損時，環氧合酶（COX）會被活化，刺激細胞產生前列腺素。前列腺素遍布全身，並具有以下幾個重要功能：
1. 導致疼痛，發炎和發燒
2. 保護胃壁和腸壁
3. 幫助維持腎臟血液灌流
4. 支持血小板功能
        大多數NSAIDs 透過抑制COX，減少前列腺素的生成，以達到止痛效果( 如下圖)。

         其他少數NSAIDs 則是作用於阻斷特定前列腺素的活性( 如下圖)。

        前列腺素是關節發炎和疼痛的重要介質，而NSAIDs 能有效抑制前列腺素的作用。然而，還有一些“ 好” 的前列腺素會需要用來維持腎臟循環和胃循環，則是我們希望保留下來的，因此，我們希望能阻止壞的前列腺素，而讓好的前列腺素保留。環氧合酶的主要形式有兩種：COX-1（製造好的前列腺素）和COX-2（製造不好的前列腺素）。Carprofen 這類型的NSAIDs 會優先選擇性的抑制COX-2 而不會抑制COX-1 的作用。通過阻斷COX 或阻斷某些前列腺素的活性，NSAIDs 可減輕動物的持續疼痛和炎症，但是由於同時也干擾前列腺素的其他作用，因此可能會引發以下的副作用。

 

NSAIDs 的副作用
　　NSAIDs 的副作用主要見於消化道、腎臟和肝臟。
a. 在消化道
　　與消化道系統有關的常見副作用包含嘔吐、腹瀉、食慾不振等，而NSAIDs 造成腸胃道副作用的機制又可分為(1) 直接作用與(2) 間接作用。直接作用與藥物的物理性質有關，由於許多NSAIDs 在胃中環境呈酸性，因此它們會直接刺激胃壁粘膜。間接作用則是由於NSAIDs會抑制身體對前列腺素的分泌，而由於前列腺素除了會導致疼痛、發炎和發燒外，還可以保護胃部和腸壁，因此NSAIDs 止痛的同時也抑制了前列腺素對腸胃道的保護力。若同時給動物服用兩種NSAIDs，或與類固醇（如Prednisolone）一併使用時，會增加消化道副作用的風險，應盡可能避免。儘管Carprofen 這類的藥物會優先選擇抑制COX 2 高於COX 1，但約有2% 的犬隻會對於NSAIDs 所造成的腸胃道副作用較為敏感，如嚴重則需考慮其他的疼痛控制方式。
b. 在腎臟
　　當腎臟的血液灌流減少時（例如，動物脫水，處於麻醉狀態或患有腎臟疾病時），前列腺素會使進入腎臟的動脈舒張，這有助於保持腎臟的血液灌流。

        由於NSAIDs 會阻斷前列腺素的生成或阻止前列腺素的某些活性，因此會減少流向腎臟的血液，可能導致腎臟損害並導致突然發作的腎衰竭。

在可能患有腎臟疾病或其他導致腎臟灌流減少因素（如脫水、休克）的動物中，應謹慎使用NSAIDs。如果需要在手術期間使用NSAIDs，通常建議在麻醉前、中、後靜脈注射（IV）輸液以維持腎臟灌流，降低潛在的腎臟併發症。
c. 在肝臟
NSAIDs 對肝臟的副作用可分為兩類：
（1）劑量依賴性毒性 （2）非劑量依賴性毒性。
　　顧名思義，劑量依賴性肝毒性與使用劑量有關，通常是由過量NSAIDs 引起的。非劑量依賴的肝毒性可以由任何劑量引發，這在臨床上是不可預測的反應，發生機率為1/5000。即便是使用正確劑量，如果患者的肝臟對NSAIDs 的敏感性異常仍會造成嚴重的肝毒性。而大多數與NSAIDs 相關的肝損害會在開始用藥的前三週內發生。因此在可能已經患有肝病的動物中應謹慎使用NSAIDs 類藥物。

NSAIDs 與其他藥物的相互作用
a. 不應同時使用NSAIDs 類的不同藥物，因為這會使NSAIDs 副作用的發生機會大增。出於類似的原因，NSAIDs 不能與Prednisolone、Dexamethasone 等皮質類固醇同時使用。當從使用類固醇藥物要改用NSAIDs，或是從Carprofen 換至使用另一種NSAIDs 藥物時，建議需間隔5 至7 天。
b.Carprofen 跟Phenobarbital 會相互影響導致兩種藥物的效果都會被減弱。此外，在同時使用Carprofen 與Phenobarbital 的情況下，進行適當的肝臟功能監測極為重要。一般會建議有使用Phenobarbital 的犬隻每六個月就要做一次膽汁酸的檢測。
c. 在有使用Carprofen 的情況下，ACE inhibitor（如Enalapril、Benazepril）的作用可能效果不佳。這是因為ACE inhibitor 依賴於腎臟血管的擴張，而此擴張的效果會受到NSAIDs 作用的干擾。

 

如何使用滅骨疼Carprofen
　　滅骨疼Carprofen 可以作為單日劑量一次性給藥，也可以將單日劑量分成BID 給予。如遇到需要長期服用的動物，在用藥前應進行全面血液檢查以建立血檢基準數值，並在開始使用Carprofen 兩週後再次進行血檢。之後應每6 個月做一次血清生化學檢查。
　　滅骨疼不一定需要與食物一起服用。如果不小心跳過了某次劑量，請勿將下一次的劑量加倍。其他注意事項包括：
a. 不建議在懷孕或哺乳中的母犬使用，尤其COX-2 對生殖功能很重要。
b. 不宜用於已患有肝臟或腎臟疾病的狗。
c. 不宜使用於小於六周齡的幼犬。

滅骨疼Carprofen 與其他輔助劑的組合
　　NSAIDs 是與骨關節炎相關疼痛的首選治療方法。但是從臨床研究的回顧研究中發現到，單單使用Carprofen（或任何NSAIDs）仍可能無法完全緩解疼痛。以下提供可與Carprofen 同時使用的輔助藥物以改善療效：

a.Amantadine
　　Amantadine 是一種抗病毒藥，由於其對多巴胺能神經系統的作用，此藥物在人醫用於治療帕金森氏病。Amantadine 是一種N- 甲基-D- 天冬氨酸 (NMDA) 受體拮抗劑，可通過阻斷麩胺酸(Glutamic acid) 或天門冬胺酸(Aspartic acid) 與該受體的結合而起作用，以達到抑制慢性炎症和神經性疼痛的效果。
　　在狗的研究中發現，與單獨使用Meloxicam 相比，Amantadine 合併Meloxicam 治療21天後，改善了疼痛評分和身體活動。研究中也表明，Amantadine 是Carprofen 的輔助劑，可增加NSAIDs 在難治性骨關節炎的疼痛緩解。
b. 玻尿酸　
　　玻尿酸（HA）是一種糖胺聚醣，是滑膜關節液的主要成分。玻尿酸能抑制滑膜細胞中的炎性細胞因子和前列腺素。當與Carprofen 一起使用時，玻尿酸有助於抵消Carprofen 的軟骨毒性作用，在合併使用下對膠原蛋白結構的破壞較小。
c. 魚油（Omega-3 脂肪酸）
　　為確定omega-3 脂肪酸對骨關節炎犬的Carprofen 使用劑量的影響而進行的一項研究中發現，飲食中添加3.5％ omega-3 脂肪酸的狗比僅接受Carprofen 的狗能夠顯著更快地降低Carprofen 使用劑量，此研究發現對於骨關節炎犬隻的疼痛控制極為重要，在合併使用下可以減少止痛藥藥物長期使用的不良影響。

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