淺談寵物犬貓麻醉藥物

Dexmedetomidine 與 Tiletamine-Zolazepam
麻醉絕對有風險，沒有任何一種藥物是完美效果佳又無副作用，醫界學者們提出「平衡麻醉 (balanced anesthesia)」採取運用多種藥物給予小劑量，以避免單一藥物給予大劑量造成的缺失。妥善運用藥物 同時監控生理數值則是降低麻醉風險提高安全性的不二法門。
前言
Dexmedetomidine 為一種 α2 腎上腺激性作用劑 (α2-adrenergic agonist)。自從第一個 α2 腎 上腺激性作用劑在 1960 年代被合成問世，此藥物 clonidine 是被作為鼻黏膜解除充血劑 (nasal decongestant) 用來緩解鼻塞症狀，然而因為其預期外的副作用：鎮靜與心血管抑制，所以後 來 clonidine 被作為降血壓的藥物，幾年之後 clonidine 被認為作為許多問題的有效的治療，不 僅用來治療高血壓，更用來控制酒精與藥物斷戒症狀、輔助治療心肌梗塞、甚至用來控制疼 痛與支氣管內局部麻醉。Xylazine 也是 α2 腎上腺激性作用劑。
Tiletamine-Zolazepam(TZ) 為兩種藥物的 1:1 混合物，Tiletamine 為 NMDA 受器拮抗劑 (NMDA receptor antagonists)，與 Ketamine 屬同類之解離式麻醉藥物；Zolazepam 為苯二氮䓬 類 (Benzodiazepines) 的衍生物，致效時間短，無止痛效果。
本文先為各位介紹何為 α 腎上腺激性作用劑、NMDA 受器拮抗劑、苯二氮䓬類，讓各位 了解這數大類的藥物特性，而後再更詳細介紹 dexmedetomidine 與 Tiletamine-Zolazepam(TZ) 作為寵物麻醉藥物的特性與優缺點。
α 腎上腺激性作用劑
α2 腎上腺素作用劑活化 α2 腎上腺素受體，引發副回饋，抑制神經讓其不興奮。α2 腎上 腺素作用劑抑制腦幹血流監控中樞，做為降血壓劑、鎮靜、緩解嗎啡與酒精戒斷症狀之藥物。

NMDA 受器拮抗劑 (NMDA receptor antagonists)
NMDA 會參與中樞神經突觸傳導活化， 更是記憶形成的重要角色。NMDA 受器拮抗 劑會不活化中樞神經系統造成解離式麻醉效 果。從人類病患回饋可知：解離式麻醉對患 者效果並非真正睡著失去意識，而是讓其認 知知覺與現實情況分開，由於意識與認知分 離使之無法正確辨認與反應，但是身體基本 反射仍在，此為所謂的「解離」。ketamine 與 tiletamine 都屬於此類藥物。( 題外話 : 誤 用 ketamine 以為會有欣快感是錯誤觀念 )。
苯二氮䓬類 (Benzodiazepines)
苯二氮䓬類 Benzodiazepine(BZD) 會結合GABA 受體，GABA 為抑制性神經傳導物 質，故 BZD 具抑制神經的效果，BZD 類藥 物的作用：鎮靜、安眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、 抗痙攣等作用。

藥物介紹
Dexmedetomidine
Dexmedetomidine 在 1999 年被美國 FDA 核准使用於人類重症加護病房 ICU 短效抑制 效果，提供手術全期的鎮靜和止痛，也可以 做為手術麻醉前導藥物。
因為dexmedetomidine的鎮靜和止痛的特性。 可做為其他鎮靜劑或是吸入性麻醉藥的前 導藥物。與其他藥物併用 ( 例如：嗎啡類、 ketamine、propofol) 時會降低供氧量，故與 前述藥物併用時建議需要供予氧氣，以避免 血中含氧量不足。若 dexmedetomidine 做為 麻醉前導藥物，則可以降低麻醉藥物需要量 至 30~60%。
給予 dexmedetomidine 會增加系統血管阻力、心跳緩慢、明顯降低心臟輸出量， 解 劑 atipamezole 能 解 除 藥 效。 使 用 Dexmedetomidine 後同時給予抗膽鹼劑 (anticholinergics) 能維持動物體心跳數正常， 但是其心輸出量仍會降低，並且反而會增加 心律不整的風險，所以並不推薦同時使用 dexmedetomidine 與抗膽鹼劑。
因為dexmedetomidine會降低子宮血流， 懷孕動物不建議使用。若病畜心跳明顯過 慢 ( 犬 <40 下 / 分鐘；貓 <100 下 / 分鐘 ) 且 ECG 顯示心室跳動的波消失，則建議給予解 劑 atipamezole。
題外話， 此為尚有爭議的論點：dexmedetomidine 對有肥厚性心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy) 表現出左心室 流阻塞之症狀 (dynamic left ventricular outflow tract obstruction) 的貓有益處，可以增加系統 血管阻力並降低心跳速率，消解左心室流阻 塞之症狀。
優點
1.Dexmedetomidine 優異的鎮靜與肌肉鬆弛效 果，作用時間短，使用建議劑量之鎮靜效果 在狗貓大約 1-3 小時，適用於步驟少的作業， 可以用於檢查、放至靜脈滯留針、小型手術 ( 例如：撕裂傷縫合、小組織採樣 ) 等。
2. 無呼吸抑制。
3. 具有解劑 atipamezole，可與其他麻醉藥物 併用，動物出現過度鎮證靜麻醉的情況時可 以緩解。
4.Dexmedetomidine 的止痛效果與嗎啡類止痛 藥合併使用，協同作用增強止痛效果。
5. 已有研究報告顯示，術前給予 α2 腎上腺 激性作用劑可以減低手術造成的緊迫反應 (surgical stress)。
缺點
因為 dexmedetomidine 會造成心血管副 作用：低血壓、與心搏緩慢與降低心輸出 量，所以限制使用於健康或是輕微系統疾病 的身體狀況，美國麻醉醫師協會 ASA 建議 dexmedetomidine 可用於身體狀況 Class I and II。

Tiletamine-Zolazepam(TZ)
TZ 為解離式麻醉藥物加上 BZD 類藥物 ( 鎮靜、安眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、抗痙攣 )， 提醒 TZ 無止痛效果。TZ 會造成心搏過速， 心輸出量增加，降低舒張壓，並且有中度呼 吸抑制，伴隨偶發性的低含氧量的情況。不 建議用於無法承受心跳速度上升的病畜。
優點
1. 麻醉效果作用快，並且可肌肉注射也可靜 脈注射，使用簡易方便。
2. 比 ketamine/xylazine 併用組合的較少的心 血管抑制。
3. 廣泛運用於多種野生動物。
缺點
1. 恢復期長，且甦醒其非常不平穩具搖頭震 顫表現。
2. 無解藥。
3. 無止痛效果。
4. 流涎，可先用抗膽鹼藥物控制。

併用 (Tiletamine-Zolazepam-dexmedetomidine)
Tiletamine-Zolazepam-dexmedetomidine 併用可降低單一藥物劑量，降低單一藥物的 副作用，降低麻醉風險，提高安全性，改善 Tiletamine 造成甦醒期的不平順表現，另外 D 的解劑 atipamezole 可以緩解麻醉深度，麻 醉深度過深時可即時救援。
目前台灣動物醫院常見使用的方法為一 瓶商品 D 溶解兩瓶商品 TZ( 各成分濃度分 別為每毫升 TZD 含 有：T:25mg、Z:25mg、 D:0.5mg)。除了 TZD 併用的使用方法，也有 文獻資料推薦 TZD 再加上嗎啡類止痛藥物 ( 例如 :Butorphanol) 一起併用。

結論
Dexmedetomidine 與 TiletamineZolazepam(TZ) 是台灣寵物常用麻醉 / 鎮靜 藥物。麻醉的世界深且廣，人類有麻醉專科 醫師，在獸醫界是否因為人力不足而對「麻 醉」不夠重視呢？沒有完美的麻醉藥物，只 有「平衡麻醉」，三個臭皮匠勝過一個諸葛 亮，合併麻醉藥物、鎮靜劑、止痛劑、麻醉 解劑組合，運用多種藥物給予小劑量，以避 免單一藥物給予大劑量造成的缺失，並且同 時監控生理數值隨時調整，以達到降低麻醉 風險提高安全性、順利完成手術操作與動物 平順甦醒等目的。

資料來源 :
1.Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent, R. Gertler, ect. al, BUMC Proceesings 2001; 14:13-21
2.Dexmedetomidine & Atipamezole, Martin J. Kennedy and Rebecca A. Johnson, Clinician Brief, August 2015.
3.Small Animal Anesthesia and Pain Management: A Color Handbook, Jeff Ko, 2012. p.101-103.
4.Comparison of anesthetic and cardiorespiratory effects of tiletamine-zolazepambutorphanol and tiletamine-zolazepam-butorphanol-medetomidine in dogs. Vet Ther. 2007 Summer;8(2):113-26.